GESUNDHEITSCHECK

Vorname & Nachname Mama

Geburtsdatum

Vorname Baby

Geburtsdatum Baby

Anzahl Geschwisterkinder & Alter

Beruf vor Karenz

GEBURT

Wie viele Geburten hattest du?

+ -

Wie viele Kaiserschnitte hattest du?

+ -

Besonderheiten bei der Geburt (zb. Notsectio, Saugglocke, etc.) ?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Hattest du Geburtsverletzungen (zb. Dammriss 1./2./3. Grad) ?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Wann war dein gynäkologischer Nachuntersuchungstermin?

GESUNDHEITSZUSTAND

Hast du erhöhten oder sehr niedrigen Blutdruck?

ja

nein

Hast du Herz-/Kreislaufprobleme?

ja

nein

Hast du Schulter-, Knie-, Gelenk- oder Rückenprobleme?

ja

nein

Rheumatische Beschwerden?

ja

nein

Verlierst du Urin beim Husten/Niesen, Laufen, Heben?

ja

nein

Verlierst du Stuhl beim Husten/Niesen, Laufen, Heben?

ja

nein

Hast du Probleme mit dem Beckenboden?

ja

nein

Hast du eine Rektusdiastase?

ja

nein

Hast du Schmerzen beim Geschlechtsverkehr/ eine Organsenkung/ein Fremdkörpergefühl in der Scheide?

ja

nein

Hast du häufig Verstopfung und/oder Probleme mit Hämorrhoiden?

ja

nein

Sonstige Einschränkungen von denen ich wissen sollte? Chronische Erkrankungen? Medikamenteneinnahme?

ja

nein

Wenn du bei einer der o.g. Gesundheitsfragen mindestens einmal „Ja“ angekreuzt hast, bitte Beschwerden genauer spezifizieren:

Wie sehr belasten dich diese Beschwerden im Alltag?

stark

ziemlich

ein wenig

überhaupt nicht

FRAGEN ZUM BABY

Kam dein Baby mehrere Wochen vor dem errechneten Geburtstermin zur Welt?

ja

nein

Wenn ja, wie viele Wochen?

Hat dein Baby körperliche oder geistige Einschränkungen?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Stillst du?

ja

nein

Mit anklicken und absenden erkläre ich, dass meine Angaben richtig sind. Die Teilnahme am Kurs erfolgt auf eigene Gefahr. Falls eine Frage mit „ja“ beantwortet wurde, kann unter Umständen ärztlicher Rat empfohlen werden. Mir ist bewusst, dass ich mich zu Beginn jedes Kurstages gut fühlen soll und werde die Trainerin bei Beschwerden sofort informieren. Während der gesamten Kursdauer bin ich für die eigene Sicherheit und die Sicherheit meines Babys selbst verantwortlich!